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La décision du contrôle préalable des prescriptions des médecins, il faut critiquer l’étude statistique !

Les professionnels de santé peuvent remercier les avancées technologiques et la simplification administrative notamment par la carte vitale!

L’article L162-1-15 du Code de la sécurité sociale permet au directeur de la CPAM (échelon local) de « de subordonner à l'accord préalable du service du  contrôle  médical,  pour  une  durée  ne  pouvant  excéder  six  mois, » la réalisation ou les prescriptions de certains actes médicaux lorsqu’il apparaît qu’ils sont « significativement  supérieur  à  la  moyenne  des  réalisations  ou  des  prescriptions constatée,  pour  une  activité  comparable,  pour  les  médecins  exerçant  dans  le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie...»

Après 2 mises sous accord préalable, une sanction financière peut être prononcée.

Heureusement, un recours juridictionnel est possible pour chaque décision (mise sous accord préalable ou sanction financière).

La CPAM, sur le fondement des données collectées informatiquement, dispose donc d’outils statistiques performants pour comparer l’activité de chaque médecin dans sa spécialité à la moyenne régionale de ses confrères.

La faille dans cette analyse, c’est que c’est la machine qui travaille…  L’outil statistique.

Aucune décision ou sanction ne peut être prise sur l’étude du seul outil statistique.

Un grand merci à l’article 10 alinéa 2 de la Loi 78-17 du 6 janvier 1978 qui  interdit  de  prononcer  une  quelconque  «   décision  produisant  des  effets juridiques  à  l’égard  d’une  personne  …  sur  le  seul  fondement  d’un  traitement automatisé de données destiné à définir le profil de l’intéressé ou à évaluer certains aspects de sa personnalité. »

La CPAM doit donc démontrer que la mesure qu’elle prend résulte d’une analyse fine et particulière de l’activité du professionnel de santé, ce qui ………… n’est JAMAIS le cas.

La CPAM n’en a absolument pas les moyens et se contente du seul et exclusif outils statistiques.

Alors si vous disposez d’une activité qui n’est pas « comparable » à la norme régionale par exemple en ayant une capacité reconnue par l’ordre des médecins ou une patientèle très particulière, il faut le dire et le soutenir.

Non seulement, la décision sera annulée, mais le professionnel de santé pourra être indemnisé pour une sanction qu’il aura exécuté à tort (oui, les mises sous accord préalable sont exécutoires malgré les recours… et inutile de vous dire qu’il est difficile d’obtenir leur suspension !).

S’il faut une morale à cette histoire : ne jamais faire confiance à l’outils statistique et à la prétendue étude de la CPAM pour justifier sa sanction et savoir se faire assister pour tous les échanges à entreprendre !

Dernière modification levendredi, 07 juin 2013 13:44
Thibaud Vidal

Avocat à la Cour.

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